Актуальность различных вопросов нефрологии определяется значительным удельным весом заболеваний почек в общей структуре заболеваемости, тяжестью прогноза, сложностью диагноза и дифференциальной диагностики.
Несмотря на несомненные достижения и успехи современной нефрологии, многие вопросы до настоящего времени остаются окончательно нерешенными. Это касается, прежде всего, изучения распространенности заболеваний почек, выявления и учета больных нефрологического профиля, поскольку мы еще не имеем достоверных и убедительных данных о частоте почечных поражений. Между тем, по имеющимся суммарным сведениям, болезни почек у кошек составляют около 18-21%, и у собак 17-21% от общей заболеваемости органов мочевой системы.
Кроме того, по своей природе и течению эти заболевания затяжные и пока еще трудно поддаются лечению.
В изучении распространенности заболеваний почек, в налаживании учета и выявления нефрологических больных, а также в повышении качества их лечения, проведении профилактического и противорецидивного лечения важная роль принадлежит активному наблюдению.
К сожалению, активное наблюдение больных с заболеваниями почек находится еще на недостаточном уровне, а иногда и вообще не проводится, что, несомненно, отрицательно сказывается на состоянии здоровья животных, страдающих тем или иным заболеванием почек, течении заболевания и его исходе.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА НЕФРОЛОГИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ ЖИВОТНЫМИ
Основная и наиболее важная цель активного наблюдения больных нефрологического профиля состоит в том, чтобы добиться быстрейшего и полного выздоровления больных с острыми заболеваниями почек, предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронических почечных заболеваний.
В задачи активного наблюдения входят:
- Активное раннее выявление, взятие на учет, тщательное обследование, своевременное и эффективное лечение больных с острыми и хроническими заболеваниями почек.
Организация регулярного наблюдения, клинического, лабораторного и инструментального обследования, проведение профилактического и противорецидивного лечения больных нефрологического профиля.
ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ОРГАНИЗАЦИЮ И ПРОВЕДЕНИЕ АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Активное наблюдение за больными животными нефрологического профиля осуществляется ветеринарным врачом нефрологом, при этом, важным является контроль над активным ранним выявлением больных с заболеваниями почек, своевременным и тщательным их обследованием, проведением профилактического и противорецидивного лечения.
В клиниках, имеющих в составе врачей-терапевтов врача-нефролога, активное наблюдение больных нефрологического профиля должно поручаться ему и полностью проводиться им. При этом врачи-терапевты должны проводить обследование в тесном контакте с врачом-нефрологом (урологом).
КОНТИНГЕНТ ЖИВОТНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК, ПОДЛЕЖАЩИЙ АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
Активному наблюдению подлежат больные со следующими нозологическими формами заболеваний почек:
- Острый гломерулонефрит с затянувшимся течением или с так называемыми остаточными явлениями в виде микропротеинурии, микрогематурии после лечения гломерулонефрита: нефротическая, гипертоническая, латентная (или изолированный мочевой синдром), гематурическая и смешанная (сочетание нефротического и гипертонического синдромов).
- Острый и хронический пиелонефрит.
- Диабетическая нефропатия.
- Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность (ОПН) различной этиологии.
- Поликистоз почек с наличием или отсутствием сопутствующего воспалительного процесса (гломерулонефрита или пиелонефрита).
- ХПН различного генеза.
- Вторичные поражения почек
- Лекарственные (медикаментозные) поражения почек.
Подлежат также активному наблюдению больные с различными аномалиями почек – единственная почка, гипоплазия одной или двух почек и др.
СРОКИ (ДЛИТЕЛЬНОСТЬ) АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РАЗЛИЧНЫМИ ГРУППАМИ ПОЧЕЧНЫХ БОЛЬНЫХ
Сроки активного наблюдения зависят от нозологической формы и течения заболевания.
- Больные острым гломерулонефритом, после проведенного курса лечения:
- в состоянии выздоровления, т. е. при полном отсутствии экстраренальных признаков заболевания (гипертония, отеки) и остаточными явлениями, т. е. при отсутствии внепочечных проявлений нефрита, но с наличием микропротеинурии, микрогематурии (единичные — 1–5 эритроцитов в поле зрения) и единичных гиалиновых цилиндров в моче, нуждаются в активном наблюдении в течение 1,5-3 лет с момента полной нормализации мочи, т. е. исчезновения микрогематурии и микропротеинурии;
- при затянувшемся течении острого нефрита (длительность заболевания — более 3–6 мес.) требуется более тщательное обследование и более длительное активное наблюдение, но не менее 3 лет с момента полного выздоровления и полной нормализации анализов мочи и крови;
- если в течение 10-12 мес. не исчезают патологические изменения в моче, сохраняются экстраренальные симптомы заболевания, следует считать, что гломерулонефрит принял хроническое течение, и таких больных животных следует в дальнейшем вести как страдающих хроническим гломерулонефритом.
2. Больные животные, перенесшие острый пиелонефрит, должны находиться под активным наблюдением не менее одного года, если в течение этого срока отсутствуют клинические признаки заболевания, стойко сохраняются нормальные анализы мочи, и отсутствует бактериурия. Если же сохраняется, либо появляется периодически протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, то сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до 2-3 лет от начала заболевания, а затем при отсутствии полного эффекта лечения больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом.
3. Больные хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, поражением почек при системных заболеваниях, диабетической нефропатией и другими заболеваниями почек, а также с перечисленными выше аномалиями развития почек, перенесшие ОПН, с ХПН различного генеза нуждаются в постоянном многолетнем активном наблюдении с периодическим лечением в случае обострения заболевания или нарастающего падения функции почек.
4. Больные с лекарственными (медикаментозными) поражениями почек после лечения и полного исчезновения патологических изменений в моче, экстраренальных проявлений должны находиться под активным наблюдением на протяжении 3 лет. Как в течение этого срока, так и в дальнейшем необходима большая осторожность при назначении медикаментозного лечения.
Если изменения в моче (белок, эритроциты, цилиндры), а возможно также отеки и гипертония сохраняются либо периодически исчезают и появляются снова, больные должны быть переведены в группу с хроническими заболеваниями почек, так как у них возможно развитие хронического гломерулонефрита.
5. Больные хроническим гломерулонефритом, у которых под влиянием проведенного (или проведенных) курса патогенетической (иммунодепрессантной, кортикостероидной или др.) терапии наступила стойкая и полная клиническая и клинико-лабораторная ремиссия, должны находиться под активным наблюдением в течение 3-4 лет.
Примечание: Всем владельцам, животные которых, находились под активным наблюдением по поводу заболевания почек и наступлении выздоровления необходимо рекомендовать и в дальнейшем избегать факторов риска заболевания, соблюдать режим кормления, проводить анализы мочи во время и после перенесенных интеркуррентных заболеваний.
ПОЭТАПНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОБЪЕМ НЕОБХОДИМЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД АКТИВНЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ
Объем необходимых исследований и интервалы обследования зависят от нозологической формы заболевания почек, его клинических вариантов, течения и состояния функции почек, а также от уровня диагностических возможностей ветеринарного учреждения.
Следует отметить, что при активном наблюдении помимо клинико-лабораторных и инструментальных исследований врач обязательно должен выяснить у владельца животного жалобы на клиническое состояние, их характер и динамику с момента предыдущего осмотра, провести тщательное объективное исследование органов и систем.
Ниже приводится перечень необходимых исследований у больных с различными заболеваниями почек, находящихся под активным наблюдением, и сроки (частота) проведения этих исследований.
I. При остром гломерулонефрите:
- У больных животных, без патологических изменений в моче и без экстраренальных симптомов заболевания, осмотр, общий анализ мочи и крови проводятся первые 2 мес. 1 раз в 10–14 дней, а затем в течение года 1 раз в 1–2 мес. Однако, в случае интеркуррентного заболевания, травм, анализы мочи и крови, а также врачебный осмотр должны проводится во время и после этого заболевания, травм и т. д.
- У больных, с остаточными явлениями, а также с затянувшимся течением острого нефрита, до исчезновения патологических изменений в моче и экстраренальных признаков заболевания, если они есть, осмотр, общий анализ мочи и крови проводятся 1 раз в 2 недели (но не реже 1 раза в месяц), а затем, как в пункте 1. Спустя год после полного исчезновения почечных и внепочечных признаков острого нефрита, осмотр, общий анализ мочи можно проводить 1 раз в 3–6 мес. (в течение 3 лет). Если в первые 6 мес. активного наблюдения сохраняется микропротеинурия, микрогематурия или более выраженный мочевой синдром (а возможно, отеки, гипертония), необходимо провести более тщательное обследование больного животного. Выполнить исследование крови — на содержание креатинина и мочевины, белка и белковых фракций, произвести расчет скорости клубочковой фильтрации, ЭКГ.
II. При хроническом гломерулонефрите:
- С изолированным мочевым синдромом (латентная форма) — больные подлежат обследованию 2-3 раза в год, т. е. 1 раз в 4-6 мес. Выполняются следующие исследования: измерение артериального давления, исследование глазного дна, ЭКГ, общий анализ мочи и крови, белок и белковые фракция, мочевину, креатинин, электролиты (K, Na, Са, Cl), при возможности определение величины клубочковой фильтрации по креатинину.
- С гематурической формой (синдромом) — выполняется тот же объем исследований и в те же сроки, что и при латентной форме. Однако в случае усиления гематурии необходимо проводить общий анализ мочи и крови 1 раз в 2–3 недели, а при появлении макрогематурии — еще чаще. Кроме того, необходимо проведение исследований для исключения урологического заболевания.
- С гипертоническим синдромом — выполняется тот же объем исследований, что и при латентной, гематурической формах гломерулонефрита. Однако с целью более тщательного контроля уровня артериального давления и действия антигипертензивных средств диспансерное обследование больных этой группы с измерением артериального давления и проведением общего анализа мочи должно осуществляться один раз в 1-2 мес. (в зависимости от выраженности гипертонического синдрома).
- С нефротическим синдромом (формой) — обследование должно осуществляться ежемесячно или 1 раз в 2 мес. (в зависимости от выраженности), но не реже 1 раза в квартал. Выполняется полный объем исследований, указанный в пунктах 1, 2 и 3. Особое внимание следует обратить на выраженность отечного синдрома, величину суточного диуреза, суточной протеинурии, а также на уровень гиперхолестеринемии, гипо- и диспротеинемии. В связи с тем, что больные с нефротическим синдромом иногда длительно принимают мочегонные средства, необходим тщательный контроль над электролитным составом крови, прежде всего, и концентрацией в ней калия. Общий анализ мочи, определение суточной протеинурии проводятся не реже 1 раза в 2–3 недели.
- При смешанной форме — сроки активного наблюдения и объем исследований те же, что и при нефротическом синдроме. Особое внимание следует обратить на уровень артериального давления, состояние глазного дна, выраженность отеков и протеинурии, а также на состояние азотовыделительной функции почек, поскольку при данной форме хронического гломерулонефрита она сравнительно быстро снижается. Поэтому важно следить не только за содержанием продуктов азотистого обмена в крови (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), но также и за величиной клубочковой фильтрации.Примечание: при обострении хронического гломерулонефрита или возникновении интеркуррентного заболевания, врачебный осмотр и необходимые клинико-лабораторные исследования проводятся чаще, в соответствии с индивидуальными особенностями течения основного и интеркуррентного заболевания.
III. При остром пиелонефрите после проведенного курса лечения
Больные должны активно наблюдаться первые 2 мес. 1 раз в 2 недели, а затем 1 раз в месяц в течение года. При этом в обязательном порядке проводятся анализы мочи — общий, на активные лейкоциты, на микрофлору, степень бактериурии и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Кроме того, 1 раз в 2-3 мес. необходимо исследовать кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общего белка и белковых фракций, определить клубочковую фильтрацию, при необходимости проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и рентгеноурологические исследования (обзорная и экскреторная урография).
IV. При хроническом пиелонефрите в неактивной фаз
Тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, проводится 1 раз в 4-6 мес. При подозрении на активизацию процесса осмотр и упомянутые исследования проводятся не реже 1 раза в 2-3 месяца.
V. Объем и частота (сроки) лабораторных исследований больных диабетической нефропатией
Зависят от степени выраженности экстраренальных (гипертония, отеки) и ренальных (мочевой синдром) признаков заболевания и их характера (возможность присоединения пиелонефрита). Рекомендуется тот же объем исследований, что и при хроническом гломерулонефрите. Исследования проводятся 1 раз в 3–4 мес. Кроме того, больше внимания следует уделять контролю уровня артериального давления, сахара в моче и крови, исследованию глазного дна, чаще снимать ЭКГ.
VI. Активное наблюдение животных с аномалиями развития почек при отсутствии патологических изменений
Активное наблюдение животных с аномалиями развития почек при отсутствии патологических изменений в моче и экстраренальных признаков поражения почек проводится 1 раз в 4-6 месяцев с выполнением следующего обязательного объема исследований: измерение артериального давления, исследование глазного дна, ЭКГ, проведение анализов мочи общего и биохимического анализа крови.
В случае присоединения пиелонефрита или гломерулонефрита сроки и объем обследований те же, что и при соответствующих заболеваниях, протекающих без аномалии развития почек.
VII. Больные животные, находящиеся под активным наблюдением по поводу перенесенного медикаментозного поражения почек либо с остаточными явлениями после лечения
Обследуются в те же сроки и с тем же объемом исследований, как и при остром гломерулонефрите. В случае сохранения патологических изменений в моче, а тем более при наличии или появлении экстраренальных признаков поражения почек осмотры и обследования проводятся в те же сроки и с тем же объемом исследований, как и при соответствующей клинической форме хронического гломерулонефрита.
VIII. При появлении признаков ХПН
Независимо от причины (заболевания), приведшей к ее развитию, сроки осмотров и обследований существенно сокращаются по мере прогрессирования ХПН. При этом особое внимание следует уделять контролю над уровнем артериального давления, состоянием глазного дна, динамикой удельного веса мочи, скоростью клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся ежемесячно либо 1 раз в 2–3 мес. (в зависимости от выраженности ХПН).
IX. Активное наблюдение лиц, перенесших ОПН различного генеза
В течение первого года проводится 1 раз в месяц, а затем при благоприятном течении — 1 раз в 3–6 мес.
Помимо измерения артериального давления, рекомендуется проводить общий анализ мочи, определять суточную протеинурию, следить по возможности за суточным диурезом, проводить общий анализ крови, определять содержание мочевины, креатинина, К, Na, хлоридов, холестерина, общего белка и белковых фракций в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации.
ВЫЯВЛЕНИЕ И ОТБОР БОЛЬНЫХ НЕФРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ДЛЯ АКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Выявление и отбор больных с заболеваниями почек, подлежащих активному наблюдению, осуществляется, прежде всего, врачами-терапевтами и урологами при:
- осмотрах на амбулаторных приемах;
- различных массовых осмотрах;
- обследовании и лечении.
В целях своевременного выявления больных в ранней стадии заболевания почек необходимо, чтобы при любом обращении с больным животным в ветеринарную клинику в обязательном порядке, наряду с измерениями артериального давления, исследованием органов, анализом крови, был также произведен общий анализ мочи.
В случаях обнаружения патологии (по результатам анализа мочи) следует провести более тщательное обследование с использованием имеющихся в данном лечебном учреждении методов.
